1个月前，呼吸与危重症医学科接到门诊通知：“马上收住一位严重肺部感染伴恶心、呕吐的患者”。电话放下没多久，一位50多岁、精神状态很差的男性患者就被送入病区。初步评估患者呼吸衰竭，鼻导管吸氧状态下指脉氧波动于90％上下，血压、心率正常。详细询问病史得知，患者近4个月来长期咳嗽、咳痰。胸部CT提示双肺弥漫分布斑片影及结节影并发多洞形成，NGS（基因测序）提示肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌、耶氏肺孢子菌。入院前经过抗感染治疗患者症状无明显改善、影像学未见明显吸收。

入院后，呼吸与危重症医学科医师继续经验性给予患者抗感染治疗及呼吸支持，并于当日复查胸部CT。CT结果显示肺部感染较前加重。陈晖主任医师查看患者后表示：患者氧合状态差，肺部影像学提示病变范围广，需要积极明确病因。

与患者家属沟通后，立即行床旁纤支镜检查送检NGS。NGS提示多重耐药的鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌以及铜绿假单胞菌。根据检验结果医生予以调整抗感染治疗方案后，患者症状及氧合逐渐改善，可以脱离高流量氧疗，在鼻导管吸氧的状态下指脉氧维持在95%左右，并且饮食、精神均较前明显好转。

但是，治疗10日后，再次复查胸部CT却提示患者肺部感染加重。这个预期之外的现象引起了医生们的警惕，虽然症状有所好转，但影像学表现的加重，说明症状掩盖下可能存在更严峻的真相。

为此科室立即组织了疑难病历讨论，医生们踊跃表达着自己对这个案例的认识：患者两次胸部CT均提示左侧部分肋骨骨质密度增高，胸骨骨质密度不均，局部呈溶骨性改变；入院以来感染指标均正常，无发热，非免疫抑制人群合并耶氏肺孢子菌感染。

这些线索经过整合串联，大家对下一步前进的方向逐渐明晰。对此，陈晖和刁鑫副主任总结道：“患者肺部感染控制良好，但影像学吸收差，不排除肿瘤可能，需要尽快获取病理明确诊断，积极跟家属谈气管镜下冷冻肺活检”。

对于弥漫性肺疾病患者而言，有一部分患者无法根据临床表现、检验及检查做出诊断，需要获取肺组织病理学评估来协助诊断。目前临床常见的方式有TBLB、经皮肺穿刺活检术以及经支气管镜冷冻肺活检术等。冷冻肺活检技术的开展，在获取的组织标本量和标本阳性检出率等方面，都有着明显的进步。

患者目前病因不明，难以与感染性疾病鉴别，建议冷冻肺活检联合肺泡灌洗液NGS检测。与家属反复沟通病情后，家属同意上述方案。这是科室第一次对严重呼吸衰竭的患者进行冷冻肺活检，无疑是对医生的支气管镜介入技术的重大考验。

经过术前组织多学科讨论，共同制定手术方案及风险预控方案，做好一切准备后，3月14日上午，在支气管镜介入团队的共同努力下，患者顺利完成支气管镜冷冻肺活检+超声小探头检查，并拔除气管插管，取材满意。患者安全返回病房，术后无明显出血、气胸。

次日，病理结果初步回报考虑腺癌，随后免疫组化结果提示肺腺癌，非粘液性。同时NGS未检出疑似病原体。至此，真相终于大白，患者肺癌诊断明确。

诊断明确后，便停用了所有抗感染药物，进一步送检基因检测。等待基因检测过程中，考虑患者病情重、进展快，再次组织了多学科会诊讨论。经家属同意后，决定先进行一次化疗。3月23日，进行了第一次化疗，患者目前无明显不良反应。

这例肺部感染迁延不愈的案例也进一步拓展了临床思路，反复抗感染治疗，影像学没有改善，需要警惕肺炎型肿瘤。当抗感染治疗效果不佳时，应尽早通过气管镜或者穿刺活检进行病理鉴别，做到早诊断、早治疗。